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孙翀（北京朝阳妇幼保健院）

汪丽萍（深圳市第二人民医院）

陈萱（哈尔滨医科大学第二附属医院）

范丽（山东聊城妇幼保健院）

刘湘源（北京大学第三医院）

23.子宫内膜转化成功标志有哪些？

答：是否内膜转化成功不完全取决于内膜厚度，一是雌激素水平，及卵巢节律的时间点是否允许；二是内膜是否陈旧；三是内膜是否呈现团状或结节样，或增生过长。对于PCOS胎停的病例，并且雄激素偏高一类存在宫腔粘连时，VitC＋泼尼松＋拜阿司匹林，中成药如桂枝茯苓丸或中药；一般多囊卵巢综合征但雄激素低或合并子宫内膜异位症等，不允许使用糖皮质激素，会进一步放大雌激素效应，更降雄激素，会影响卵巢功能和内膜转化不利。

24.如何治疗子宫内膜异位症？

答：（1）单独用对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药或联合治疗镇痛3个月是一线方案。

（2）若对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药（单独或联合）不能缓解疼痛，考虑用其他方案。

（3）性激素如复方口服避孕药或孕激素可使用，对以后生育无永久性副作用。

（4）如果无禁忌证，未累及肠道、膀胱及输尿管的腹膜子宫内膜异位症，和单纯的卵巢子宫内膜异位囊肿可行腹腔镜手术治疗。

（5）累及肠道、膀胱及输尿管的深部子宫内膜异位症患者，用3个月的促性腺激素释放激素激动剂后，可行手术切除或消融治疗，之后加性激素治疗（如联合复方口服避孕药），以延长手术效益。

（6）若女性有子宫腺肌病或月经量过多且其他治疗无效，可在子宫切除术的同时切除所有可见的子宫内膜异位病灶，一般用腹腔镜下手术。

（7）对于累及肠道、膀胱及输尿管的子宫内膜异位症导致不孕不育的患者，行子宫内膜异位病灶切除或消融术加粘连松解术，以提高自然受孕率。

（8）对于子宫内膜异位症导致不育不孕的女性，行腹腔镜卵巢囊肿剥除术时应切除囊壁，以提高自然受孕率并减少复发。

（9）对于试图怀孕的子宫内膜异位症女性，不进行性激素治疗，因不能提高自然受孕率。

（10）中西医结合方法调治，目前是子宫内膜异位症最好的方法。多数子宫内膜异位症导致不孕，反复种植失败，胚胎停育，或复发性流产，或大月份流产等，通过中西医结合治疗，可以获得妊娠成功。成功妊娠也是对子宫内膜异位症最好的抑制过程。并建议产后充分哺乳（建议不少于18个月，也一定程度利于压制子宫内膜异位症复发和改善乳腺症状。

25.什么是子宫腺肌病？

答：当子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时，称为子宫腺肌病。常发生于生育年龄妇女，多发生于30～50岁经产妇。约35%患者无症状，主要症状为进行性痛经，经量增多，经期延长。疼痛位于下腹正中，常于经前一周开始，直至月经结束。妇科双合诊子宫球形增大、质硬，经期有压痛，合并盆腔子宫内膜异位症时附件附件区可扪及囊性肿块。

26.子宫腺肌病在超声上有何表现？

答：（1）根据病灶的分布和回声特征，二维超声表现可分为弥漫型、前/后壁型和局灶型。

①弥漫型:子宫球形增大，三径之后常大于15cm，宫腔内膜线居中，肌层回声普遍增高，呈分布不均粗颗粒状，后方衰减。

②前/后壁型:病变局限于前壁或后壁肌层，偶分布于侧壁。后壁型较多见，子宫呈不对称性增大，向后方隆起，宫腔内膜线前移，前壁肌层回声正常，后壁肌层普遍增厚，回声不均，呈栅栏状衰减，整个子宫回声减低，粗颗粒状不均增强回声不多见。

③局灶型:子宫腺肌瘤属于此类，子宫不规则增大，子宫形态欠规整，伴少许声衰减或呈栅栏状衰减回声，周围肌层回声正常，病灶与正常肌层之间没有清晰的边界。当病灶以出血为主时，肌层内表现为局灶性的小囊，大小不一，形态不规整，经阴道超声显示其内回声呈云雾状。

（2）彩色多普勒超声表现:血流分布特征是子宫内血流信号较正常增多，但由于腺肌病常伴声衰减，不易显示出丰富的血流信号。血流信号在病灶处肌层呈星点状、条状散在分布，或呈放射状排列。局灶型者仅在病灶部位血流信号稍增多，病灶周围肌层血流分布正常。

27.子宫腺肌病在核磁共振上有何表现？有何优势？

答：主要表现为子宫壁肌层增厚，出现结构紊乱，如果出现结节、栅栏状和低回声，通常边界不清楚。

优点是：

（1）可更清晰地显示病灶。

（2）有助于与子宫肌瘤鉴别：子宫腺肌病也可在子宫内部形成结节，但边界不如子宫肌瘤清楚。

28.子宫内膜异位症与子宫腺肌病有何相同和不同？

答：相同点:

（1）均为子宫内膜组织异位于子宫腔外。

（2）病理形态学相似，均为异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血。

（3）均以痛经为典型症状，常伴月经失调。两者发病机制和对性激素的敏感性有所不同，子宫内膜异位症对孕激素敏感，子宫腺肌症对孕激素不敏感，不同点见如下表。

29.为何子宫腺肌病患者出现严重痛经？

答：子宫肌层内可以看到子宫内膜的出现，由于这些子宫内膜腺体会在月经期也会象在子宫腔内的内膜一样出血，但是出的血却出不去，因此会导致严重的疼痛。

30.子宫腺肌病的原因是什么？

答：不清楚，可能与子宫内膜基底层的破坏有关。具有激素响应能力的子宫内膜组织种植在子宫肌层中，在子宫肌层生长，并导致大量炎症因子和介质损伤，发生子宫内膜病理过程如上皮间质化或间质上皮化。目前我们发现，子宫内膜异位症和子宫腺肌病有家族聚集性，提示与遗传因素高度相关。

31.如何治疗子宫腺肌病？

答：（1）轻症：口服或肛塞止痛药控制痛经。

（2）有生育要求的I~II期者，尤其合并单侧卵巢子宫内膜异位囊肿者，建议腹腔镜手术治疗，术后半年内尽快妊娠。

（3）痛经显著、有生育要求III~IV期者，尤其复发患者，不建议首选手术治疗，建议促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a，如诺雷德、抑那通和达菲林等)降调治疗，辅助口服避孕药或孕激素（达夫通）治疗，避免强的松或甲泼尼龙治疗，强化雌激素的效应进一步降低了雄激素的效应。避免用达英-35治疗，使用后，雄激素会更低，卵巢纤维化进展，加重卵巢功能减退。同时配合桂枝茯苓胶囊活血化淤治疗，平衡雌，孕，雄激素，自然妊娠最佳，HCG促排卵，加强黄体支持，积极尝试怀孕。必要时，尤其AMH低于0.5~1.1ng/ml者，可先促排卵攒胚胎，后行手术治疗，内膜准备，再行胚胎移植。

（4）痛经显著的无生育要求者：尝试短效避孕药，但需长期口服，40岁以上者长期用口服避孕药带来血栓形成的高风险，建议放置宫内节育器——曼月乐，缓慢释放维持5年，适于子宫不大（子宫大，可能脱落）的月经过多者。若保守治疗不佳，可做根治性子宫切除。手术治疗分保守性的肌腺症病灶切除和根治性的子宫切除。保守性的肌腺症病灶切除容易导致手术不彻底，复发，或者再进宫二次手术的可能（比如术后活动性出血等并发症），倾向于子宫全切术，同时尽可能彻底切除盆腔病灶。

32.如何增加子宫腺肌病患者的受孕机率？

答：（1）腺肌症患者一年的妊娠率为40%（正常人为80%），且发生流产、胚胎停育机率高。研究发现，腺肌症患者用抗免疫治疗可能提高受孕率，但对于雄激素较低的患者，避免用强的松或甲泼尼龙（因可强化雌激素的效应，进一步降低雄激素效应）和达英-35治疗。

（2）可做试管婴儿配合注射促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a，如诺雷德、抑那通和达菲林等)。试管取出卵子做好受精卵以后，用GnRH-a萎缩病灶，在月经还没有恢复或病灶还比较小的时候，内膜一长起来就做移植，增加成功率。

（3）若病灶比较大（超过4cm），单靠GnRH-a注射不够，多需要结合微波和高强度聚焦超声等物理破坏的办法消融破坏病灶。

（4）部分患者尽管经过多种方法努力，仍然无法怀孕的，代孕可能成为唯一的解决方案。

（5）中西医结合方法调治获得成功率较高。

33.为何微波和高强度聚焦超声可以治疗子宫腺肌病？

答：通过MRI或超声聚焦，物理能量破坏到腺肌病病灶，达到缓解症状的作用。

34.MRI和高强度聚焦超声治疗子宫腺肌病的疗效如何？

答：疗效多取决于手术过程中可以破坏掉的病灶范围，若是病灶被破坏得比较彻底，术后疼痛月经过多的情况马上改善，但是若有病灶残留（或合并盆腔子宫内膜异位症），术后症状可能会缓解不理想。若无生育要求，且月经过多，常联合子宫内膜消融术，或术后3个月放置曼月乐节育环，减少其他部位的腺肌病病灶复发。

35.高强度聚焦超声治疗子宫腺肌病有何优势？

答：MRI聚焦和高强度聚焦超声治疗（海扶刀）是近年来出现的一种无创治疗的技术，通过MRI聚焦和超声聚焦设备，将磁波或者超声波介导到子宫病灶上，将病灶消融的一种技术。目前应用的主要是MRI聚焦和海扶聚焦刀两种技术，前者是核磁共振监测，后者是超声监测。其最大的优点是恢复较快，无手术疤痕和手术粘连，可重复治疗，经治疗后平均痛经程度明显减轻。

36.高强度聚焦超声治疗子宫腺肌病有何劣势？

答：（1）无病理。

（2）消融率存在差异：聚焦能量受靶区的质地、伤口疤痕、子宫位置的影响。

（3）治疗过程中静脉镇痛麻醉可能会存在着痛感。

37.微波治疗子宫腺肌病有何优势？

答：（1）能量更为直接和精确。

（2）全麻，无治疗中的疼痛。

（3）微创，伤口很小。

（4）恢复快。

38.微波治疗子宫腺肌病有何劣势？

答：（1）无病理。

（2）温控监测不及核磁共振精确。

（3）后位子宫治疗过程可能会困难，不过，可通过腹腔镜辅助提高安全性。

39.微波与高强度聚焦超声治疗子宫腺肌病有何不同？

答：治疗的原理相似，均为加热破坏局部的腺肌症病灶。不同的是，聚焦超声是隔空打瘤，而微波治疗是直接将一根穿刺针扎到腺肌症病灶内部，通过释放的高能量，将腺肌症的病灶破坏，如果前方有肠管，不建议做微波治疗，可能不安全。

40.子宫腺肌病患者进行手术治疗能完全缓解痛经吗？

答：若痛经仅仅是由肌腺症导致的问题，常可获得完全缓解，但部分患者合并子宫内膜异位症，则痛经有可能缓解不完全。

41.子宫切除会使人变老和盆腔器官下垂吗？

答：子宫切除时，往往会保留卵巢（但建议切除输卵管），卵巢的性激素不会受影响，所以人不会老，子宫下垂与分娩过程中的损伤有关，与子宫本身无关，正常位置的子宫即便切除了，也不会导致腹腔内器官下降到盆腔内。

42.子宫内膜异位症患者在怀孕前怎样调整内分泌？

答：子宫内膜容受性差不利于受精卵着床、易引起生化妊娠、胚胎停育、以及早产，胎盘异常等，而孕前调整生殖内分泌，可改善子宫内膜容受性。对于雄激素低的子宫内膜异位症，可发生黄体功能不足，故在月经后半期（排卵后）给予孕激素，可对抗雄激素低下，也很好地转化子宫内膜为分泌期。

43.子宫内膜异位症患者腹腔镜手术中见到盆腔生殖器之间广泛粘连，与炎症病理反应相似，需要抗炎治疗吗？

答：子宫内膜异位症患者易患子宫内膜炎，而出现临床反复试管不着床或生化、流产，此时，可使用抗生素治疗。

44.为什么伴雄激素低下的子宫内膜异位症患者助孕时不建议用糖皮质激素？

答：糖皮质激素有降低雄激素的作用，而雄激素有对抗雌激素作用。对于伴雄激素低下的子宫内膜异位症患者来说，若用糖皮质激素，则雌激素效应放大，就会使子宫内膜蠕动波增强，滋养细胞侵入过度，宫缩频发、性兴奋出现春梦，导致不着床、生化流产、自然流产或早产等。应衡量利弊，抓住主因，非必须前提下不必使用糖皮质激素，以免进一步加重低雄激素血症状态，影响妊娠结局。

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